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研修会お申込みフォーム

お申込時のご案内

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入会を希望される場合は、研修会参加申込み前までに「入会のご案内」ページより手続きをお願いします。

入会申込書の提出及び入会金・年会費のお振込が確認できた時点で入会完了となり、入会完了後の研修会申込みにて参加費は会員料金（￥15,000）となります。

会員料金での参加申込みと、入会手続きを同時に進めることはできませんのでご注意ください。

お急ぎの場合の入会手順
  • 【1】ＨＰより入会申込書を取得
  • 【2】入会申込書に記載の郵便振替払込口座番号に所定の金額を払い込む
  • 【3】記入した入会申込書及び振替払込受領書をFAXまたはメールに添付して事務局へ送信
2

会費が2年以上未納の場合、会則により会員参加費（￥15,000）でのお申込みはできませんのでご注意ください。研修会申込み前までに未納分をお振込いただいた場合は、会員参加費（￥15,000）となります。

※無断で参加をキャンセルされた場合、参加費は返納できません。

3

研修会参加費は振込期日までにお振込ください。期日までにお振込が確認できない場合、受講を見合わせていただく場合がありますのでご了承ください。

4

参加者氏名にてお振込ください。原則1名ずつのお振込をお願いします。

振込先

西日本シティ銀行　シーサイドももち出張所　普通　3011188

日本嚥下医学会嚥下機能評価研修会　代表者　梅﨑　俊郎

お申込みフォーム

お申込みは下記フォームより受け付けております。
内容確認後、担当よりご連絡いたします。
※半角カナや旧字体など機種依存文字は文字化けの原因となりますので使用しないでください。

参加希望日（必須）
会員/非会員（必須） 　　
お名前（必須） 姓 名

（例）山田　太郎

修了証に印刷されます。氏名に旧字体が含まれる場合下記にチェックを入れてください。

※チェックした方は、別途FAXにて姓名を楷書で記載してお送りください。（Fax番号：03-5620-1960）

旧字体を含む
ふりがな（必須） せい 　 めい
（例）やまだ　たろう
生年月日（必須） 年 月 日
所属先（施設名）
（必須）
（例）嚥下病院
所属科（必須）
（例）耳鼻咽喉科
E-MAIL（必須）

（例）yamada@kyushu-ac.com

※確認の為、再度ご入力をお願いします。
連絡先電話番号（必須）
（例）090-000-0000
連絡先住所（必須）
郵便番号

住所自動入力

都道府県
市区町村番地

（例）福岡市城南区別府5-7-1

マンション名等

（例）●●マンション205号
経験に関する質問
（必須）

D299喉頭ファイバースコピー又は、D298-2内視鏡下嚥下機能検査を診療として実施している経験を5年以上有するか？

　　

※経験に関する質問で5年以上の経験を有するにチェックした人は、
「日本耳鼻咽喉科学会　会員マイページ資格情報（耳鼻咽喉科専門医）」「専門医認定証」あるいは「実技演習免除申請書」などを別途FAXでお送りください。
（Fax番号：03-5620-1960）
備考

ご質問などございましたら、ご入力ください。
また、払込証明書が必要な方はその旨ご入力下さい。
入会案内 学術集会 学会誌　嚥下医学のご案内
日本嚥下医学会事務局
東京都江東区深川2-4-11
Tel：03-5620-1953
Fax：03-5620-1960
お問い合わせ
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