新規申請の方

1. 申請フォームのご入力

申請を希望する方は下記の申請フォームにすすみ、必要項目を入力して送信してください。
送信すると、入力情報が記載されて『申請用紙』がメールで届きます。
内容の確認及び修正を行ってください。

2023年度の申請は受付を終了しました。
2024年度は2024年4月1日〜4月30日を予定しております

2. 必要書類のご提出

1.で届いた『申請用紙』および、下記の必要書類をご用意ください。
詳細については『規則』をご確認下さい。

医師の方

• 嚥下相談医新規申請用紙（所定様式）※上記申請フォーム送信後に届きます。
• 経歴書（様式1）
• 医師免許証の写し
• 専門領域学会が認定する専門医証の写し
• 下記いずれかの学会の受講証明書の写し（受講済みの場合）
  • 本学会主催の嚥下機能評価研修会
  • 日本耳鼻咽喉科学会嚥下障害講習会
  • 日本リハビリテーション医学会嚥下障害実習研修会
  • その他の日本嚥下医学会が認める講習会
• 発表論文の写し（※必要な場合）
• 審査料（5,000円）の振り込み控えの写し

歯科医の方

• 嚥下相談歯科医新規申請用紙（所定様式）※上記申請フォーム送信後に届きます。
• 経歴書（様式4）
• 歯科医師免許証の写し
• 専門領域学会が認定する専門医証等の写し
• 下記いずれかの学会の受講証明書の写し（受講済みの場合）
  • 本学会主催の嚥下機能評価研修会
  • その他の日本嚥下医学会が認める講習会
• 発表論文の写し（※必要な場合）
• 審査料（5,000円）の振り込み控えの写し

看護師の方

• 嚥下相談員新規申請用紙（所定様式）※上記申請フォーム送信後に届きます。
• 経歴書（様式2）
• 看護師免許証の写し
• 日本看護協会摂食・嚥下障害看護認定看護師の認定証の写し
• 学会発表抄録および発表論文の写し
• 審査料（5,000円）の振り込み控えの写し

言語聴覚士の方

• 嚥下相談員新規申請用紙（所定様式）※上記申請フォーム送信後に届きます。
• 経歴書（様式3）
• 言語聴覚士免許証の写し
• 日本言語聴覚士協会認定言語聴覚士（摂食・嚥下領域）の認定証の写し
• 学会発表抄録および発表論文の写し
• 審査料（5,000円）の振り込み控えの写し

3. 審査料および認定料のお振込先

審査料の振込み口座は下記になります。『振り込み控え』の写しを申請書類と併せてお送りください。
（認定料のお振込み先も同様となります。）

4. 送付方法・送付先

上記の必要書類をご用意の上、書類一式を簡易書留（「相談医等制度申請書類在中」と記載）で事務局宛に郵送してください。（4月30日消印有効）

日本嚥下医学会事務局

〒135-0033東京都江東区深川2-4-11

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