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嚥下相談歯科医 申請フォーム[歯科医]

※ご入力・送信後には修正入力が出来ませんので、今一度確認の上ご申請下さい。

お名前(必須)   名

(例)山田 太郎

認定証に印刷されます。氏名に旧字体が含まれる場合下記にチェックを入れてください。

※チェックした方は、申請書(表紙ページ)の記入欄に楷書で記載してお送りください。

ふりがな(必須) せい   めい
(例)やまだ たろう
生年月日(必須)
性別(必須)  
所属先(施設名)
(必須)

(例)嚥下病院
E-MAIL(必須)

(例)yamada@kyushu-ac.com

※確認の為、再度ご入力をお願いします。

連絡先電話番号
(必須)
 

(例)090-000-0000 ※必ずハイフン「-」を入れて下さい
連絡先住所(必須)
 
郵便番号

住所自動入力
※必ずハイフン「-」を入れて下さい

都道府県
市区町村番地

(例)福岡市城南区別府5-7-1

マンション名等

(例)●●マンション205号

歯科医籍の登録年月
(必須)
歯科医籍の登録番号
(必須)
必要資格の取得年月(必須)

※所属専門領域学会の認定医もしくは認定士以上の資格

上記の登録番号と学会名(必須)
登録番号
学会名
嚥下医学会会員歴
(必須)

※3年未満の場合申請できません。

嚥下診療にかかわる臨床経験
(必須)

※5年未満の場合申請できません。

備考

ご質問などございましたら、ご入力ください。

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日本嚥下医学会事務局
福岡市早良区百道浜1-7-5
Tel:092-834-4360
Fax:092-834-4351
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