嚥下相談歯科医申請フォーム[歯科医]｜嚥下相談医・相談員制度

※ご入力・送信後には修正入力が出来ませんので、今一度確認の上ご申請下さい。

お名前（必須）	姓　名（例）山田　太郎認定証に印刷されます。氏名に旧字体が含まれる場合下記にチェックを入れてください。 ※チェックした方は、申請書（表紙ページ）の記入欄に楷書で記載してお送りください。旧字体を含む
ふりがな（必須）	せい　めい（例）やまだ　たろう
生年月日（必須）	年月日
性別（必須）	男性　女性
所属先（施設名）（必須）	（例）嚥下病院
E-MAIL（必須）	（例）yamada@kyushu-ac.com ※確認の為、再度ご入力をお願いします。
連絡先電話番号（必須）	自宅　勤務先（例）090-000-0000　※必ずハイフン「-」を入れて下さい
連絡先住所（必須）	自宅　勤務先郵便番号 ※必ずハイフン「-」を入れて下さい都道府県市区町村番地（例）福岡市城南区別府5-7-1 マンション名等（例）●●マンション205号
歯科医籍の登録年月（必須）	年月
歯科医籍の登録番号（必須）
必要資格の取得年月（必須）	年月 ※所属専門領域学会の認定医もしくは認定士以上の資格
上記の登録番号と学会名（必須）	登録番号学会名
嚥下医学会会員歴（必須）	３年以上 ※3年未満の場合申請できません。
嚥下診療にかかわる臨床経験（必須）	通算５年以上 ※5年未満の場合申請できません。
備考	ご質問などございましたら、ご入力ください。

福岡市早良区百道浜1-7-5
Tel：092-834-4360
Fax：092-834-4351